工伤申报延期

申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人:_________________公司,地址:_____________。

法定代表人:______________任__________职务

联系电话:________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在_________________年_________________月_________________日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。

此致

_________________法院

申请人:_________________

_________________年_________________月_________________日

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