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工伤仲裁申请书
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申请人：______________，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：_________________山西省__________县_______________公司。用工性质：_________________聘任制。
住址：_________________山西省__________县__________镇__________村.
被申请人：_________________山西省_____________公司
地址：_________________山西省__________县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计______元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金______元_____18月;
2、一次性就业补助金______元_____9月;
3、一次性伤残补助金______元_____8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!
此致
__________县劳动仲裁委员会
申请人(签名)：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药_________________。
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