工伤死亡赔偿协议

甲方:_________________有限公司

法定代表人:______________

委托代理人:______________

乙方:______________,系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理_______________死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码:_____________________甲方单位职工_______________,因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤,经抢救无效死亡。_______________于_____年_____月_____日生。

供养亲属情况:妻子:_________________姓名_______________出生日期,家庭住址:_________________

长(次)子(女):_________________姓名_______________出生日期:_________________,家庭住址:_________________

父(母):_________________姓名_______________出生日期:_________________,家庭住址:_________________

为妥善处理_______________因公死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;

二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;

三、供养亲属(子女不满18岁,父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;

四、其他费用:_________________在上述款项基础上,甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。

上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整);

四、上述款项于_____年_____月_____日一次性支付与乙方_______________名下__________银行账号:______________

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

六、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。

七、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,公安机关留存四份。

甲方:_________________(签字)

委托代理人:_________________乙方:_________________(捺印)

身份证号:_________________见证人:_________________(注明与受害人之间的关系)

_____________年_____________月___________日

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