-
工伤纠纷调解书
-
编号:_______________(______)______调______号
申请人:_______________
被申请人:_______________
纠纷简要情况:___________年______月______日晚______时左右,申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:
1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;
2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:_______________
1.本协议签定之时,由_______________一次性支付________________现金________________元;
2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。
本工伤纠纷调解协议书一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名)_____________
调解员(签名)_____________
________________年__________月___________日
(人民调解委员会印)
-
相关合同
-
工伤纠纷调解书通用版本
-
甲方:_________________年龄:_________________住址:_________________身份证号码:______________
- 查看合同
-
工伤纠纷调解书通用版本
-
甲方(单位):________________有限公司,地址:_______________法定代表人:_______________乙方(工人):______
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 认定工伤决定书撤销
- 2 农村土地纠纷人民调解协议书
- 3 认定工伤决定书
- 4 工伤赔偿协议
- 5 工伤工资如何证明
- 6 房屋质量纠纷律师函通用版
- 7 工伤次性赔偿协议书
- 8 个人债权债务纠纷起诉书
- 9 服务合同纠纷仲裁申请书
- 10 买卖合同欠款纠纷起诉书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 非工伤死亡次性赔偿协议书
- 2 省直机关工伤认定申请报告
- 3 工伤仲裁申请书
- 4 承揽加工合同纠纷和解简易
- 5 工伤赔偿协议书
- 6 征地补偿款纠纷民事起诉书
- 7 建设工程分包合同纠纷起诉状
- 8 关于工人工伤赔偿协议书
- 9 名誉权纠纷申请书
- 10 非单位人员工伤死亡赔偿协议书通用版