劳动仲裁被申请书面证明

申请人:_________________

电话:_________________

被申请人:_________________

住址:________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

仲裁请求:_________________

1、裁定解除双方劳动关系。

2、裁定被申请人支付拖欠申请人的__________年____、______月工资人民币_________元。

3、裁定被申请人支付违约金人民币________元,并支付经济补偿金人民币__________元。

4、裁定被申请人为申请人补交__________年_______月起的“三金”。

5、裁定被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由:_________________

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