劳动能力鉴定申请书

申请人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,汉族,住__________市__________路358号,系__________建筑工程有限公司职工。

委托代理人:_________________,__________律师事务所律师。联系电话_____________

请求事项:_________________

请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

事实与理由:_________________

 为此,特申请劳动能力鉴定,请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定,望予支持。

此致

__________劳动能力鉴定委员会

申请人:_________________王__________

20__________年__________月__________日

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劳动能力鉴定申请

申请人:________,男,____年____月____日生,汉族,住________市________路____号,系________工程有限公司职工。委托

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    _____________劳动能力鉴定委员会:________________  伤(患)者:________________性别:______________

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    _______________劳动能力鉴定委员会:_________________伤(患)者:_________________性别:____________

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    _____________劳动能力鉴定委员会:________________  伤(患)者:________________性别:______________

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    申请人:______________,地址:______________号,法定代表人:______________,联系电话:________________

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    申请人姓名:______________性别:______________出生年月:_________________年_____月_____日民族:_____

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    被鉴定人:_________________,男,40岁,籍贯:_________________县,职业:_________________工人,身份证号码:

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