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故意伤害罪私了协议书
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甲方:_______________家属
乙方:_______________(系受害人)
身份证号码:_______________
电话:_______________
_____________,_________年___________月___________日晚上喝醉酒,忘记带钥匙无法进宿舍,与乙方发生纠纷,造成乙方受伤,___________家属得知消息后特意从老家___________赶到___________,多次看望乙方,并向乙方多次真诚道歉,现甲乙双方对损失达成赔偿意见,协议如下:
一、甲方一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、误工费、精神损失费等所有损失费用共计____________元,视为乙方的所有损失已经的到赔偿,乙方不再追究____________的所有责任,包括民事、行政、刑事等所有责任。
二、以上费用在本协议签订后立即一次性付清。
三、念在____________平时表现良好,家属态度好,全额赔偿损失,乙方原谅____________的行为,谅解其过错,同意向公检法机关出具谅解书。
四、本协议一式三份,甲方两份,乙方一份,双方签章后生效。
甲方(签章):_______________乙方(签章):_______________
日期:_______________
附:收据本人收到___________家属支付过来的全额赔偿金___________元,本人全部损失已经得到赔偿,特出此收据。
收款人:_______________
日期:_______________
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甲方:_______________,女,(__________配偶)乙方:_______________,男,(__________父亲),_________
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甲方:_________________乙方:_________________乙方家属:__________________________年____月___
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