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刑事自诉附带民事诉讼
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委托人_________________根据法律的规定,特聘请_____________律师事务所_____________律师为________________案件________________诉讼代理人。
代理权限：
(1)一般诉讼代理(_____________)。
(2)代为承认放弃变更诉讼请求,自行和解,提起上诉反诉(_____________)。本委托书有效期自即日起至___________________止。
委托人：_____________
________年_____月_____日
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自诉刑事附带民事诉讼状
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被上诉人：_________________ 性别：______ 民族：______ 出生日期：_________________ 文化程度： 电话：_____
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