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赔偿协议样书
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甲方:_____________,女,汉族,住址:__________________,身份证号:_____________________。电话:_______________ 。
甲方委托代理人:_______________,男,汉族,住址:________________,身份证号:_________________。电话:_______________ 。
乙方:_______________四川____公司,注册地址:________________,法定代表人:_______________,联系电话:_______________。
丙方:_______________重庆____公司,注册地址:_______________ ,法定代表人:_______________,联系电话:_______________。
甲方受丙方委派在乙方处工作, _____年 _____月 _____日发生工伤,导致伤者左侧大腿骨骨折,还未进行伤残鉴定,事发后甲____三方进行了充分沟通,现就赔偿事宜本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:_______________
一、 甲____三方协商一致,甲方此次工伤应当获赔的赔偿款共计人民币 ________元(大写:_________________元整 ),此赔偿数额是对甲方因本次事故导致的所有损失的赔偿,包括但不限于:医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、后续治疗费等。
二、 甲____三方协商一致,乙方作为第一责任人承担甲方工伤事故60%的赔偿责任,即承担赔偿赔偿共计人民币__________元(大写:__________________元整 );丙方作为第二责任人承担甲方此次工伤事故40%的赔偿责任,即承担赔偿赔偿共计人民币_______元(大写:__________________元整 )。
三、 乙方自愿在本协议签订后 个自然日内,向受害人甲方支付赔偿款共计人民币 _______元(大写:_________________元整 )。
四、 丙方自愿在本协议签订后 个自然日内,向受害人甲方支付赔偿款共计人民币_______元(大写:_________________元整 )。
五、若乙、丙任意一方未按照协议中的金额如期支付费用,甲方有权依据本协议向人民法院起诉解决,并就后续产生的后续治疗费、医疗费、伤残补助金等全部费用,向乙、丙任意一方主张全部赔偿费用。
六、本协议内容甲____三方已经全文阅读,并理解无误,甲____三方对此处理结果完全满意,现一次性了断。
七、本协议为各方平等自愿协商的结果,是各方真实意思表示,且公平合理。
八、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,各方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除各方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。
九、本协议自甲____三方签字/盖章之日生效。本协议一式三份,甲____三方每人各执一份,具有相同的法律效力。
甲方(签字/捺印):_______________
_____年 _____月 _____日
乙方(签字/捺印):_______________
_____年 _____月 _____日
丙方(签字/捺印):_______________
_____年 _____月 _____日
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