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征地行政复议申请书
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申请人：_________________年龄：_____________
性别：______________住址：_____________
(法人或者其他组织名称：_____________住址：_____________
法定代表人或者主要负责姓名：__________________职务：_____________)
委托代理人：______________住址：________________
被申请人：__________________住址：________________
法定代表人或者主要负责人姓名：__________________职务：__________________
行政复议请求：_________________
事实根据和理由：_____________
此致
__________人民法院
申请人：________________
______年_____月_____日
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