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行政处罚书
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委托机关:_______________法定代表人:_______________职务:_______________单位地址:_______________
受委托单位:_______________法定代表人:_______________职务:_______________单位地址:_______________
根据_____________________________________________(法律依据名称及条、款、项具体内容)
的规定,经研究,现由__________(委托机关)__________(受委托单位)实施:_______________(处罚事项和实施范围)。委托期限自_______________年________月____日至______________年________月____日止。
委托期间,受委托单位必须以委托机关的名义,在委托范围内实施行政处罚,并接受委托机关的监督;由此产生的法律后果,由委托机关承担。受委托单位不得将委托事项再委托。
委托机关_______________(印章)受委托单位_______________(印章)
法定代表人签字:_______________法定代表人签字:_______________
______________年________月____日______________年________月____日
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