医疗室转让协议书

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：______________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

(一)患者基本情况：

姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________身份证号：_______________住院号：_______________

疾病诊断：_______________

治疗结果：_______________

(二)方共同认定的医疗事故等级：_______________

(三)医疗事故原因

(四)赔偿数额

1、医疗费：_______________元;

2、误工费：_______________元;

3、住院伙食补助费：_______________元;

4、陪护费：_______________元;

5、残疾生活补助费：_______________元;

6、残疾用具费：_______________元;

7、丧葬费：_______________元;

8、被抚养人生活费：_______________元;

9、交通费：_______________元;

10、住宿费：_______________元;

11、精神损害抚慰金：_______________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_______________元(不超过2人)

合计：_______________元

(五)偿款给付时间：_______________

(六)违约责任

(七)其他

1、出院处理：_______________

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_______________乙方：_______________

代理人：_______________代理人：_______________

日期：_______________日期：_______________

见证人：_______________

日期：_______________