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医疗损害鉴定申请书
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申请人:_________________,性别,________年________月________日出生,民族,地址:_________路________号,联系电话:___________________
被申请人:________________医院。地址:________路________号,联系电话:_________________
法定代表人:___________________,职务:________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案,________人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人:_________________
________年________月________日
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