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违约金支付协议
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甲方:____________,性别:___________,汉族________________,_____________年_____________月出生,现住________________,身份证号码为:____________,联系电话:____________。
乙方:______________,性别:____________,汉族,_____________年_____________月出生,现住_____________,身份证号码为:____________,联系电话_____________。
__________年11月6日晚上,甲、乙双方在候公渡利村吃饭因甲主动劝酒过激时双方摔倒后,以致甲方左腿受伤一事(手术后经法医鉴定为轻伤:_______________膝盖处胫骨粉碎性骨折)。现甲、乙双方根据各自的过失程度,经充分协商,自愿达成如下协议:
一、乙方一次性支付医疗费人民币__________0元(大写:_______________贰万元整)给甲方。乙方根据甲方要求,提供相应的票证供甲方办理保险理赔手续。
二、甲方王功勋今后左腿出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方王功勋今后不得再因此事追究乙方杜元冰的任何责任。
四、本协议一式三份,由甲、乙方和监督单位各执一份。本协议自签字盖章后之日起生效,各方都必须承担协议中各自义务。
甲方:____________乙方:____________
监督单位:____________
监督单位名称_____________
(盖章)
_____________年_____________月_____________日立
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