故意伤害刑事附带民事上诉状

上诉人:_________________丁(系李某之女),女,3岁,蒙古族,住址同上。

被上诉人:______________

主要负责人:_________________戊;营业地址:________________

被告:_________________己,男,__________岁,汉族,司机,住__________县。

请求事项:_________________

一、_______________

二、_______________

事实与理由:_________________

_________________

为维护刑事附带民事原告人的合法权益,特诉至法院,望判如所请。

此致

__________县人民法院

原告:_________________

法定代理人:_________________丙

_____________年__________月__________日

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