交通事故伤残鉴定申请书

申请人:_________________,男,汉族,生于__________年__________月__________日,住__________市__________区__________号,联系电话:______________。

被申请人:_________________,男,汉族,生于__________年__________月__________日,住__________县__________。

被申请人:______________保险股份有限公司河南分公司__________中心支公司。

法定代表人:_________________,任公司经理。住址:_________________市__________路__________号。

申请事项:

一、请求对申请人交通事故造成的伤残等级进行鉴定;

二、请求对申请人的后续治疗费用进行鉴定。

事实与理由:

申请人与被申请人交通事故人身损害赔偿纠纷一案,已由贵院受理,为了确定赔偿标准及后续治疗费用,特提出鉴定申请,望法院批准为盼。

此致

_____________人民法院

申请人:________________

_________年__________月__________日

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