-
车祸受伤赔偿协议
-
甲方:_________________(医疗机构)
乙方:________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________籍贯:_________________住址:_________________
身份证号:_________________住院号:_________________
疾病诊断:_________________
治疗结果:_________________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:_________________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_________________元;
2、误工费:_________________元;
3、住院伙食补助费:_________________元;
4、陪护费:_________________元;
5、残疾生活补助费:_________________元;
6、残疾用具费:_________________元;
7、丧葬费:_________________元;
8、被抚养人生活费:_________________元;
9、交通费:_________________元;
10、住宿费:_________________元;
11、精神损害抚慰金:_________________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_________________元(不超过2人)
合计:_________________元
五、赔偿款给付时间:_________________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:_________________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_________________乙方:_________________
代理人:_________________代理人:_________________
日期:_________________日期:_________________
见证人:_________________
日期:_________________
-
相关合同
-
车祸人员受伤赔偿协议
-
甲方:________________姓名,性别 ________ ,出生 ________ 年 ________ 月,民族 ________ ,住址 ____
- 查看合同
-
车祸人员受伤赔偿协议
-
甲方:_________________身份证号码:_________________住址:_________________联系电话:____________
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 出租房屋安全协议
- 2 独家战略合作协议专业版
- 3 宅基地流转协议
- 4 委托代销协议常用版本
- 5 (经理人)股权激励协议
- 6 环评技术咨询合同协议标准版
- 7 委托清收服务协议
- 8 医药投资服务协议一
- 9 地下室租房协议
- 10 土地征用赔偿协议实用版
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 融资与引进风险投资顾问协议
- 2 再婚协议
- 3 股东贷款公司使用协议
- 4 独家销售代理协议简单版
- 5 融资与理财服务代理协议
- 6 宅基地赠与协议
- 7 解除购销合同协议
- 8 卫生巾订单加工协议
- 9 离婚后私下签订财产分割协议
- 10 刑事附带民事赔偿协议简易