涉嫌交通肇事逃逸简报

原告:____________________,女,________族,生于________年________月________日,__________有限公司职工。住址:___________________________________,电话:________________

被告:____________________,男,________族,__________有限公司驾驶员。

住址:___________________________________,

被告:_________________________有限公司。

法定代表人:________________

住所:___________________________________。

邮编:_______________电话:____________

诉讼请求:

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金_______________元(具体详见清单);

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_______________元;

三、赔偿原告助动车损失费_______________元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由:_______________

此致

________________人民法院

申请人:_________________

日期:_________________

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