交通事故处理申请书

呼市交警支队新城区大队：经各方当事人协商，按照《交通事故处理程序规定》第十五条之规定，参照院方病情诊断书，我在事故中受轻微伤，特请求交警队依照简易程序处理本案，

甲方：____________车牌号：______________________乙方：____________身份证号：___________________

甲方：____________车牌号：______________________乙方：____________身份证号：___________________

事故时间________________年___月___日___时___分事故地点________________A姓名________________驾驶证档

委托单位名称：_________________住所地：_________________法定代表人或主要负责人姓名：_________________职务：_

委托人：______________，_____，_____________年__________月出生，住址：________________，公民身份号码：

委托人姓名：_________________(受害人母亲)，身份证号：______________;地址：______________联系电话：_______

事故时间________年____月____日___时___分事故地点________________A姓名________________驾驶证档案编号或住址

甲方(肇事方)：______________乙方(受害方)：______________丙方(受害方)：______________丁方(保险公司)：_____

甲方：_______________乙方：_______________对于____ 年 _____ 月 _____ 日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致