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药品检验所检验委托书
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以下由委托方填写：
检品名称 | 检品批号 | ||||||
生产单位/产地 | 检品数量 | ||||||
委托方全称 | （盖章） | 委托人 | |||||
检验目的 | 中药保护□ 进口分装□ 进口临床前□ 招标□ 销售□ 其他： | 剂 型 | |||||
检验项目 | 有效期至 | ||||||
药品规格 | 检验时限 | 个工作日 | |||||
包装规格 | 检品贮藏条件 | ||||||
包装材料 | 检验费用 | ||||||
检验依据 |
| ||||||
委托单位地址 | 邮编 | ||||||
联系电话 | 手机 | 传真 | |||||
提供对照品 | 中检所对照品□ | 对照品 | 有□ | ||||
工作对照品□ | 分析单 | 无□ | |||||
提供的资料 | 委托方法人授权书原件□ 药品生产或经营许可证复印件□ 营业执照复印件□ | ||||||
药品生产批文复印件□ 与送检样品同批号的出厂报告书□ 检验依据□ | |||||||
其他： | |||||||
报告方式 | 《药品检验所检验报告》□ | ||||||
以下由本所填写：
受理人/日期 | （药检所盖章） | ||
主检科室 | 中药室□ 化学室□ 抗生素室□ 生检生化室□ 药理室□ 研究室□ | ||
分包项目 | 客户意向： | ||
同意□ | |||
分包单位 | 不同意□ | ||
备 | |||
注 | |||
说明：1.请仔细阅读《药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书;
2.本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效;
3.本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。
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