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行政复议申请书
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申请人:姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址:__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________)
法定(委托)代理人:姓名___________单位_____________住址___________
联系电话:______________________
被申请人:名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求:_________________________
事实和理由:___________________________
此致
(行政复议机关全称)
申请人:(签名或盖章)
年月日
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行政复议机关行政复议申请书
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申请人:_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人:___________
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