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认定工伤决定书提起行政复议
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
法定代表人：_________________，职务：_____________。
委托代理人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
被申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
法定代表人：_________________，职务：_____________。
案由：
因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：__________________________
此致
_____________
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
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工伤认定提起行政复议
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