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行政复议委托授权书
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委托单位名称:_____________
住所地:___________________
法定代表人或主要负责人姓名:________________职务:______________
受委托人姓名:__________________性别:_____________年龄:______________
工作单位:________________
住址:_________________电话:___________________
现委托_______________在我单位与_______________一案中,作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下:___________________
_____________年_____________月________________日
(委托单位公章)
委托单位法定代表人:_________________
或主要负责人签字:________________
受委托人签字:_________________
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