行政复议委托授权书

委托单位名称:_____________

住所地:___________________

法定代表人或主要负责人姓名:________________职务:______________

受委托人姓名:__________________性别:_____________年龄:______________

工作单位:________________

住址:_________________电话:___________________

现委托_______________在我单位与_______________一案中,作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下:___________________

_____________年_____________月________________日

(委托单位公章)

委托单位法定代表人:_________________

或主要负责人签字:________________

受委托人签字:_________________

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