劳动仲裁裁决管辖权异议申请书

申请人:_________________(姓名)性别:_________________民族:_________________年龄:_________________身份证号码:_________________现住:_________________联系电话:_________________

委托代理人:_________________(姓名):_________________性别:_________________民族:_________________年龄:_________________工作单位:_________________职务:_________________

现住:_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________

法定代表人:_________________

地址:_________________

联系电话:_________________

仲裁请求:_________________

1、

2、

3、

事实和理由:_________________


此致

__________________劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________(签名或盖章)

_________年_____月____日

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