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行政复议申请书
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申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址：_____________
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：
事实和理由：
此致
__________________(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
_________年____月____日
附：_________________
1.申请书副本份;
2.有关材料份;
3.证据目录清单及相关证据。
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行政复议机关行政复议申请书
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申请人：_________________姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)被申请人：___________
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