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零售药店医保申请书
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人力资源和社会保障局：
________大药房位于胡集镇中心巷，成立于________年元月，药店面积80平方米，现有职工2人，驻点药师1人，审方人1人。主要经营品种：中药饮片。中成药。化学药制剂，抗生素。生化药品。现有药品1千多种，并有中药饮片300多种。基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发企业，并能很好的保证药品质量。
药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：
（1）严格执行药品价格政策，并经物价部门监督检查合格。
（2）具备及时供应基本医疗保险用药。
（3）严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策，规范内部管理制度。
（4）严格按照医保的有关规定加强管理，不但提高医保管理水平。
经过药店根据市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店的资格。
特此申请药房列入我市医疗定点零售药店
恳请批准！
________大药房
_________年____月____日
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甲方(用人单位名称)：________________法定代表人/主要负责人：________________地址：________________乙方(劳动者
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甲方：____________电话：____________地址：____________乙方：____________身份证号：____________联系电
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