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新生儿出生证明授权委托书
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委托人姓名(新生儿母亲):____________
有效身份证件类别:________________
有效身份证件号码:________________
联系电话:________________________
受委托人姓名:____________________
性别:____________________________
有效身份证件类别:________________
有效身份证件号码:________________
联系电话:________________________
委托人于______年______月______日在(新生儿出生地点)分娩,特授权委托(受委托人姓名)办理(新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托之日起至领取《出生医学证明》之日止
委托人签字:_________受委托人签字:_________
________年____月____日________年____月____日
注意:
1、委托人因不能亲自来_______________医院医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为的《出生医学证明》。
2、凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
3、委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
【附录:领取《出生医学证明》委托书范本】
______妇幼保健院:
本人_________由于特殊原因,不能亲自来领取本人在贵院分娩的婴儿姓名:_________的《出生医学证明》,现委托_________同志到你处代理领取《出生医学证明》。
被委托人姓名:____________
身份证号码:____________
委托人:________________
委托日期:________________
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