分期付款申请书

XX人口和计划生育局:

我们是乡(镇)村(居)组居民,于年月违反《人口与计划生育条例》第十四条、十五条的规定再生育第个子女。按照《社会抚养费征收决定书》(西)计生征字[200]第号,应当缴纳社会抚养费(人民币大写)万仟佰拾元。由于目前我们经济上确有困难,现申请分期缴纳,请予批准。

第一期:________年____月____日前交元;

第二期:________年____月____日前交元;

第三期:________年____月____日前交元。

申请人:(签章)

________年____月____日

乡镇计生办审核意见:计生办主任(签字)

县计生局审批意见:

________年____月____日

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