反诉人(本诉被告)：(自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码)委托代理人：(若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日

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反诉人(本诉被告)：(自然人应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、工作单位、住所、身份证号码)

委托代理人：(若没有工作单位，应写明其姓名、性别、出生年月日、住所)

被反诉人(本诉原告)：(参照反诉人的写法)

反讼请求：

1、请求的理由：(主要指本案的法律关系及法律上的因果关系等)

2、提供的证据：

(1)证据之一：1)名称或编号：2)内容、性质及来源 3)证明对象 (2)证据之二：

3、请求的依据：(主要指反诉人认为本案应当适用的法律依据等)

此致

__人民法院

年 月 日

(签名或盖章)