原告：名称：______地址：_____________　电话：___民族：___　职务：___工作单位：________住址：________________

原告：名称：______地址：_____________　电话：___民族：___　职务：___工作单位：________住址：_________________电话：___

被告：名称：______地址：_____________　电话：___民族：___　职务：___工作单位：________住址：_________________电话：___

诉讼请求__________________________________________________________

事实与理由_______________________________________________________

证据和证据来源、证人姓名和住址

此致

_______人民法院

具状人 (姓名)

年 月 日