名称数量税款金额经办人：法定代表人（负责人）：年月日年月日申请单位（签章）年月日经办人：负责人：年月日年月日税务机关（签章）年月日

名称

数量

税款

金额

经办人：法定代表人（负责人）：

年月日年月日

申请单位（签章）

年月日

经办人：负责人：

年月日年月日

税务机关（签章）

年月日