委托单位：_______________________________法定代表人：_______，职务：_______________受委托人：姓名：____

委托单位：_______________________________

法定代表人：_______，职 务：_______________

受委托人： 

姓名：_______，工作单位：_______________职务：____________________________姓名：________，工作单位：______________职务：____________________________现委托上列受委托人在我单位与________________因_______________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。 

代理人_______的代理权限为：___________________ 

委托单位：________（盖章） 

法定代表人：_______（签名或盖章） 

__年__月__日