申请人：________________名称住所地：______________________________法定代表人：________________请求

申请人：________________名称

住所地：______________________________

法定代表人：________________

请求事项：

事实与理由：

此致

_________________人民法院

申请人：________________(名称并加盖公章)

法定代表人：________________(签名)

________年____月____日

附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。