申报人：_________________公司地址：_____________法定代表人：_________________被申报人：_____________

申报人：_________________公司

地址：_____________

法定代表人：_________________

被申报人：________________公司(破产企业)

申报债权数额：________________人民币__________万元

申报的事实和理由：

__________年_____月_____日，申报人与被申报人签订_____________合同。申报人依约完全履行了合同，但被申报人严重违约，至今只履行一部分，绝大部分没有履行。至__________年_____月_____日，共欠申报人人民币本金__________万元，利息__________万元，共计__________万元。其中，被申报人于__________年_____月_____日的还款已经扣除。

申报人：________________

时间：______________________