儿童姓名：________________，性别：________，籍贯：________________，出生日期：________年________月___

儿童姓名：________________，性别：________，籍贯：________________，出生日期：________年________月________日

父亲：________________，身份证号：________________

母亲：________________，身份证号：________________

其父母(或者其他法定监护人)在________市________区工作(或居住)，户籍所在地无人监护，其子女需要在________市________区接受义务教育。

特此证明!

________省________市________街道(乡镇)政府(公章)