中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：我／我（公司）_________地址在_________是_________国国籍／依_________国法律组成。

中华人民共和国工商行政管理局商标评审委员会：

我／我（公司）_________地址在_________是_________国国籍／依_________国法律组成。现委托_________代理商标的如下“√”事宜。

□驳回商标复审

□商标异议复审

□商标争议裁定

□撤销注册不当商标复审

□撤销注册不当商标裁定

□撤销注册商标复审

□驳回转让复审

□驳回续展复审

委托人（签字）：_________    受托人（签字）：_________

地址：_________      电话：_________

邮政编码：_________

_________年____月____日    _________年____月____日

签订地点：_________     签订地点：_________