申请人：_____________________________申请人因不服被申请人_________年_________月________日作出的_____

申请人：_____________________________

申请人因不服被申请人_________年_________月________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：

此致

____________________________________(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附：

1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。