委托人姓名：_______受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______工作单位：____________________________

委托人姓名：_______

受委托人姓名：_______  性别：_______  年龄：_______

工作单位：___________________________________

住址：__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

委托人               受委托人

年月日