____________因病死亡，其配偶____________、长女____________、长子____________、次子____________经过协

____________因病死亡，其配偶____________、长女____________、长子____________、次子____________经过协商一致决定，抚恤金及其他费用全部由____________领取，其余人员并无任何异议。特立次据

协议人签名：

配偶________________

长女________________

长子_____________

次子__________________

_____年_____月_____日