原告:______，性别：_____，____族，____年___月___日出生，住址：_________________，身份证号:____________，

原告:______，性别：_____，____族，____年___月___日出生，住址：_________________，

身份证号:____________，联系电话:____________。

被告:?_______________________股份有限公司，住所地：____________，

联系电话：__________________，法定代表人：_________

诉讼请求:

1、请求法院判令被告赔偿原告汽车救援费____元、施救费____元、_____修理费____元，合计____元(_大写_元);

2、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。

事实和理由:

______年______月______日，原告在被告处投保了______全险，_____期限自______年______月______日______时至______年______月______日______时止。原告向被告交纳了_____费______元。

______年______月______日，原告驾驶_____在_________与______（方位）车______，原告向被告报告了_____事故，被告随后到场进行了现场勘查。

事故发生后，原告支付了________元汽车救援费、_________元施救费、_____修理费__________元，合计__________元。

随后，原告向被告提出了机动__________索赔申请，_____年_____月_____日被告向原告送达《机动__________拒赔通知书》。

原告认为，原告在被告处投保了_____损失险，在_____期限内发生的_____事故，被告_____公司应当在_____额度内承担赔偿责任。

此致

_______________人民法院

具状人：___________

_____年_____?月_____?日