上诉人名称：_____________住所地：_______________法定代表人(或代表人)姓名：______________职务：___________

上诉人名称：_____________

住所地：_______________

法定代表人(或代表人)姓名：______________职务：________________

电话：________________

企业性质：________________工商登记核准号：________________

经营范围和方式：________________

开户银行：_____________账号：_________________

被上诉人名称：_____________

所在地址：__________________

法定代表人(或代表人)姓名：________________职务：_________________

电话：_________________

上诉人因_________________一案，不服_____________人民法院年月日()字第号行政判决(或裁定)，现提出上诉。

上诉请求：__________________

上诉理由：__________________

_____________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

附：_________________本上诉状副本份。