(行徽)××银行××卡汇计单特约单位名称、代号日期___________________第作签购单总份数份一交┌────────┐联费总计金额(￥)││：收└─

(行徽)××银行

××卡

汇计单

特约单位名称、代号       日期___________________  第作

签购单总份数   份  一交

┌────────┐  联费

总计金额(￥)│    │  ：收

└────────┘  银据

┌────────┐  行

__________________     手续费％│    │  盖

└────────┘  章

┌────────┐  后

净计金额(￥)│    │  退

└────────┘  特

编号 0000000              约

8．3×13．5公分(白纸黑油墨)          单

位

(行徽)××银行

××卡

汇计单

特约单位名称、代号       日期___________________  第方

签购单总份数   份  二凭

┌────────┐  联证

总计金额(￥)│    │  ：附

└────────┘  特件

┌────────┐  约

__________________     手续费％│    │  单

└────────┘  位

┌────────┐  开

净计金额(￥)│    │  户

└────────┘  银

编号 0000000              行

8．3×13．5公分(粉红纸黑油墨)          作

贷

(行徽)××银行

××卡

汇计单

特约单位名称、代号       日期___________________  第

签购单总份数   份  三

┌────────┐  联

总计金额(￥)│    │  ：

└────────┘  发

┌────────┐  卡

__________________     手续费％│    │  机

└────────┘  构

┌────────┐  存

净计金额(￥)│    │  根

└────────┘

编号 0000000

8．3×13．5公分(黄纸黑油墨)