控告人：_________(基本情况)被控告人：_________(基本情况)案由：_________(写明被控告人触犯的罪名)请求事项：_________(写

控告人：_________(基本情况)

被控告人：_________(基本情况)

案由：_________(写明被控告人触犯的罪名)

请求事项：_________(写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求)

事实和理由：_________(写明整个事情的起因、及经过、后果)

证据名称、来源：_________

此致

____________人民法院

控告人：_________

________年　_________月_________日