申请人：_________，性别_________，出生年月__________________，民族_________，籍贯_________，工作单位___

申请人：_________，性别_________，出生年月__________________，民族_________，籍贯_________，工作单位___________________________，住址___________________________。

申请人于__________时__________地被告知将受到何种行政处罚，申请人对此持有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，特此要求举行听证。

此致

被申请机关的名称

申请人：_________

_________年 _________月 _________日