在实习期间敝子×××将遵守××××学院的校规，若不遵守实习期间之各项规定者，或有违反团体纪律者，返校后愿意接受贵校校规惩处。敝子×××於停留实习期间出现重大疾病

在实习期间敝子×××将遵守××××学院的校规，若不遵守实习期间之各项规定者，或有违反团体纪律者，返校后愿意接受贵校校规惩处。

敝子×××於停留实习期间出现重大疾病或其他紧急状况等须有专人前往处理时，本人可商请一位××××学院××系老师随同或专程前往协助，一切交通及住宿费用一概由本人支付。

此致

××××学院

立具结保证书人(家长)签章

家长身份证字号

学生本人签章

学生身份证字号

________年____月____日