数量1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日

数量

1、批发□

2、零售□

3、批发兼零售□

经营项目：

1、预包装食品□

2、散装食品□

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日