________卫生局：根据医疗机构管理法规的有关规定，我单位（或本人）拟申请设置_____________诊所（门诊部或医院），该医疗机构拟选址在______

________卫生局：

根据医疗机构管理法规的有关规定，我单位（或本人）拟申请设置_____________诊所（门诊部或医院），该医疗机构拟选址在_______________，请予以受理。

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________年____月____日