我叫家庭人口数家庭类别家庭详细住址联系电话身份证号码户口所在地困难原因申请人签字摁手印年月日

我叫

家庭人口数

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家庭详细住址

联系电话

身份证号码

户口所在地

困难原因

申请人签字

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