原告：________，性别________，________年________月________日生，________族，________市________区

原告：________，性别________，________年________月________日生，________族，________市________区(县)人，现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。

诉讼代理人：___________，本市________律师事务所律师。

被告：________，性别________，________年________月________日生，________族，________市________区(县)人，现住________市________区(县)________街道(乡)________小区(村)________号。

请求事项:

1._______________________________________;

2._______________________________________;

3._______________________________________。

事实和理由:

_______________________________________________________________________

此致

________人民法院

具状人：__________________

________年______月______日

附:起诉状副本1份