委托人：性别：年龄：住址：电话：受委托人：姓名：职务：工作单位：电话：姓名：职务：工作单位：电话：现委托上列受委托人在我与___________________

委托人：

性别：   年龄：

住址：   电话：

受委托人：

姓名：       职务：

工作单位：      电话：

姓名：      职务：

工作单位：      电话：

现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中，作为我的_________________诉讼代理人。

代理人_________________的代理权限为： 代理人_________________的代理权限为：

委托人：(签名)

年 月 日